一、參保繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移、變更

1．哪些人應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：全市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2 . 職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)是如何規(guī)定的？

答：用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，用人單位費(fèi)率為7%。（備注：2020年4月1日起，六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，我市用人單位和職工應(yīng)同步參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。）職工個人以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，職工個人工資低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以60%為基數(shù)計(jì)繳（當(dāng)前最低繳費(fèi)基數(shù)3832元）；高于300%的，以300%為基數(shù)計(jì)繳（當(dāng)前最高基數(shù)19160元）。個人費(fèi)率均為2%。

靈活就業(yè)人員以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)（當(dāng)前為3832元），不設(shè)個人賬戶的，按5.5%的比例繳費(fèi)；設(shè)立個人賬戶的，按8.5%的比例繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員不享受生育保險(xiǎn)。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同時參加大病醫(yī)療救助（含退休人員），并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由單位或個人繳納大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。現(xiàn)行六安市大病救助金繳納標(biāo)準(zhǔn)：12元/月/人。

用人單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員通過協(xié)議銀行按月代扣代繳。

3 . 單位如何辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保（停保）手續(xù)？

答：六安市參保單位為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保有兩種方式。（1）網(wǎng)上辦理。登錄“安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺”https://ybj.ahzwfw.gov.cn/hsa-pss/hallEnter/?authCode=40d50e48-0d88-4abd-82ac-0d65b0edee75#/Index，選擇“單位”，通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)法人用戶登錄，進(jìn)入單位網(wǎng)辦大廳，單位人員新參保、單位人員續(xù)保界面（備注：如果該職工在六安市參加過職工醫(yī)保，請選擇續(xù)保；第一次參保請選擇新參保）增加，填寫必填項(xiàng)后點(diǎn)擊確定，顯示信息提交成功即可；職工停保在單位人員停保界面辦理即可。（2）線下辦理。在六安市醫(yī)療保障局網(wǎng)站（或醫(yī)保參保群QQ）下載或者到參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口領(lǐng)取增減員表格（一式兩份），填寫好參保職工的相關(guān)信息后，加蓋單位公章即可在醫(yī)保窗口辦理增減員手續(xù)。

六安市靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保既可在安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺線上辦理，也可線下持有效身份證件到參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理參保繳費(fèi)或者停保手續(xù)。

（注意事項(xiàng)：現(xiàn)場辦理均為每月的1-20日的工作日；網(wǎng)上辦理均為每月的1-25日的工作日）

4 . 參保職工正常繳費(fèi)成功后什么時間享受醫(yī)保待遇？

答：（1）靈活就業(yè)參保人員自首次（建賬月）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后第7個月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)行按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(同步繳納大病救助保險(xiǎn))，未按時繳費(fèi)的，視為欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員不享受生育保險(xiǎn)。與單位解除勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的參保人員，可以以個人身份接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。（2）單位參保：隨用人單位參保的人員自首次繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)：參保人分娩前在單位連續(xù)繳費(fèi)6個月及以上的，可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇（財(cái)政全額撥款用人單位不享受生育津貼）。

5. 參保職工拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后什么時間開始不享受醫(yī)保待遇？繳清欠費(fèi)后什么時間開始享受待遇？

答：鑒于醫(yī)保部門征收預(yù)算與稅務(wù)征收數(shù)據(jù)傳輸存在時間差，單位或靈活就業(yè)人員欠費(fèi)超過1個月的系統(tǒng)啟用單位醫(yī)療待遇封鎖功能，從欠繳次月起暫停該單位職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。封鎖范圍為：單位所有參保人員住院、慢性病補(bǔ)助與統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如存在中斷參保不滿三個月，醫(yī)保待遇將在續(xù)保補(bǔ)繳后首次到賬時解封，即封鎖終止期為首次到賬時間；如存在中斷參保滿三個月，系統(tǒng)在續(xù)保補(bǔ)繳后，將該人暫停參保時封鎖信息終止期變更為續(xù)保日期，并產(chǎn)生一條新的個人醫(yī)療封鎖信息，封鎖期限為半年，封鎖開始期為續(xù)保日期。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（即不享受報(bào)銷待遇）。

6. 原來在外地參保，如何把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入到六安市？醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，轉(zhuǎn)移手續(xù)大概多長時間可以辦結(jié)？

答：六安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請人出具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》15個工作日內(nèi)向原參保地發(fā)出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移聯(lián)系函》，六安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到原參保地發(fā)出的《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶金額后15日內(nèi)辦理保險(xiǎn)關(guān)系及資金的銜接。

7. 我市職工如何把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)到外地？醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)到外地的，醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶余額如何轉(zhuǎn)移？

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系暫停后，六安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向申請人出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》，新參保地在收到《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》后15個工作日內(nèi)發(fā)出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移聯(lián)系函》，六安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到新參保地發(fā)出的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移聯(lián)系函》后，15個工作日內(nèi)向新參保地發(fā)出我市職工的《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》，并同步將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶金額轉(zhuǎn)出至新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銀行賬戶，由新參保地進(jìn)行職工醫(yī)保信息和個賬金額的錄入。

8. 我市職工如何開具《參保憑證》？

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系暫停后，可以通過以下方式開具個人《參保憑證》：一是線下到六安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，憑借本人有效身份證件開具；二是線上登錄安徽醫(yī)保公共服務(wù)小程序，選擇【六安市】后，在業(yè)務(wù)辦理頁面，選擇出具個人參保憑證即可。

9. 線上如何將安徽省內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)移至六安市進(jìn)行接續(xù)？

答：首先您在手機(jī)端關(guān)注“六安市醫(yī)療保障局發(fā)布”微信公眾號，點(diǎn)擊主頁面左下角“醫(yī)保大廳”，點(diǎn)擊“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”。（1）選擇左上角參保地【六安市】，再點(diǎn)擊首頁“醫(yī)保電子憑證”，在彈出的界面勾選《你同意醫(yī)保電子憑證使用并傳達(dá)相關(guān)數(shù)據(jù)用于醫(yī)保服務(wù)查詢》，點(diǎn)擊【授權(quán)查詢】進(jìn)行認(rèn)證。（2）在業(yè)務(wù)辦理中點(diǎn)擊【基本醫(yī)保轉(zhuǎn)入申請（省內(nèi)）】進(jìn)入申請界面。（3）在省內(nèi)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請界面中完善轉(zhuǎn)出地機(jī)構(gòu)信息、確認(rèn)轉(zhuǎn)入地機(jī)構(gòu)信息、上傳參保憑證后，點(diǎn)擊【提交】即可完成省內(nèi)外市的基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入六安市的申請。（4）如何獲取參保憑證：可以在安徽醫(yī)保公共服務(wù)小程序中首頁上選擇轉(zhuǎn)出地區(qū)，在個人服務(wù)中參保信息中下載參保憑證（注：轉(zhuǎn)出地區(qū)的參保信息為暫停參保才能下載參保憑證）。

10. 六安市市直職工醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)單位參保開戶申請材料需要哪些？

答：（1）六安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)單位參保申報(bào)登記表一式兩份（表格窗口可以領(lǐng)取）；（2）六安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)新增人員申報(bào)花名冊一份（開戶時最少要有一個新增參保人員，不可開空戶，表格窗口可以領(lǐng)取）；（3）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（4）法人代表身份證復(fù)印件；（5）參保人工資流水或明細(xì)表。（備注：稅務(wù)主管單位為開發(fā)區(qū)的在市直開戶）

11. 單位最后一名參保人減少、單位醫(yī)保銷戶申請材料需要哪些？

答：六安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)減少人員申報(bào)花名冊（表格窗口可以領(lǐng)?。?、稅務(wù)部門出具的清稅或完稅證明、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

12. 參保人員個人賬戶是如何配置的？

答：（1）配置標(biāo)準(zhǔn)：①退休人員：原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。2022年7月1日起按每月70元計(jì)入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定調(diào)整。②在職人員：由個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

（2）配置時間：醫(yī)保信息系統(tǒng)根據(jù)參保人員的繳費(fèi)情況，按月自動配置個人賬戶。

13. 靈活就業(yè)人員退休如何辦理？

答：當(dāng)月憑人社養(yǎng)老發(fā)送短信和社?？ǖ结t(yī)保窗口辦理醫(yī)保退休，醫(yī)保退休當(dāng)日受理申請單次月享受退休待遇。我市參保人員辦理退休時，其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為男滿30周年、女滿25周年。如有外地參保年限需提前半年辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，否則影響醫(yī)保退休待遇。

14. 單位企業(yè)人員退休如何辦理？

答：單位退休人員當(dāng)月20號之前單位經(jīng)辦人憑“在職轉(zhuǎn)退休申請表”蓋章和退休批文或停發(fā)工資花名冊到醫(yī)保窗口辦理次月享受退休待遇。以個人身份退休人員當(dāng)月聯(lián)系單位停保待停保后，再攜帶社保卡和退休批文或批文號到醫(yī)保窗口辦理。

我市參保人員辦理退休時，其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為男滿30周年、女滿25周年。如有外地參保年限需提前半年辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，否則影響醫(yī)保退休待遇。

二、門診、住院費(fèi)用報(bào)銷

15. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：自2022年7月1日起實(shí)施全省統(tǒng)一的職工門診共濟(jì)保障政策，以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工（包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等）按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個人賬戶；退休職工按每月70元計(jì)入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定動態(tài)調(diào)整。

16. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障范圍是哪些？

答：職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

17. 職工個人賬戶使用范圍是哪些？

答：實(shí)現(xiàn)家庭成員(配偶、父母和子女)相互共濟(jì)使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，也可以用個人賬戶支付。

18. 職工辦理退休手續(xù)后，從什么時間開始享受退休人員的門診共濟(jì)保障待遇？

答：職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個人賬戶計(jì)入及門診共濟(jì)保障待遇，普通門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)計(jì)算。

19. 異地安置退休人員或異地長期居住人員等是否享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障？

答：辦理過備案手續(xù)的“異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)普通門診報(bào)銷政策執(zhí)行。

20. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線是多少？

答：一個年度內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院900元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

21. 參保城鎮(zhèn)職工患病住院期間個人自付比例是多少？

答：一個年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付6%，二級醫(yī)院個人自付8%，三級醫(yī)院個人自付10%；退休人員一級醫(yī)院個人自付4%，二級醫(yī)院個人自付6%，三級醫(yī)院個人自付8%。

22. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保年度封頂線是多少？

答：符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度實(shí)際支付限額為10萬元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額以上部分，由醫(yī)療救助金支付，支付限額為25萬元（含基本醫(yī)保10萬）。

三、大病保險(xiǎn)報(bào)銷

23. 城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例和年度封頂線分別是多少？

答：我市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)起付線為3萬元；大病保險(xiǎn)起付線以上至10萬元，報(bào)銷比例為55%；10-20萬元，報(bào)銷比例為65%；20萬元以上部分報(bào)銷比例為75%；大病保險(xiǎn)不設(shè)年度封頂線。