中共六安市
醫(yī)療保障局黨組文件
六醫(yī)保黨〔2023〕17號
六安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)重報銷不方便專項整治任務(wù)清單》的通知
各縣區(qū)醫(yī)保局，局機關(guān)各科室、市醫(yī)保中心：
為深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，按照省委書記韓俊關(guān)于 “切實解決好參保群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題、切實把 好政策落實到群眾心坎上”的具體要求，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障 局關(guān)于印發(fā)<參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)重報銷不方便問題專項整治工作 方案>的通知》要求，特制定《參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)重報銷不方便
專項整治任務(wù)清單》,并就貫徹落實通知如下：
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。 各級醫(yī)保部門要切實提高政治站位，加 強對專項整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確主要負(fù)責(zé)同志親自抓、分管 負(fù)責(zé)同志具體管、對應(yīng)科室(股室)抓落實工作機制，確保各項 工作落到實處。各地要運用分主題、分區(qū)域、分時段的調(diào)研方法，
結(jié)合市委關(guān)于大興調(diào)查研究的決策部署和工作要求，科學(xué)開展調(diào)
查研究，將2023年全市醫(yī)保系統(tǒng)重點任務(wù)清單開展情況，在醫(yī) 保“進病房”、領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日制度落實情況、經(jīng)辦服務(wù)行風(fēng)建設(shè)、標(biāo) 準(zhǔn)化建設(shè)開展情況，“兩病”門診示范建設(shè)、 DRG 付費改革、醫(yī)療 保障基層服務(wù)示范點、醫(yī)保信息平臺建設(shè)等重點工作開展情況和
存在問題一并納入本地專項整治工作，每季度開展一次督查。
二、 聚焦突出問題。 根據(jù)前期排查梳理和“解剖麻雀式”調(diào)研 情況，聚焦參保群眾在就醫(yī)負(fù)擔(dān)重、報銷不方便方面反映的9方 面突出問題。 一是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策執(zhí)行不規(guī)范，解釋口徑不一致， 參保群眾醫(yī)保待遇水平打折扣。二是醫(yī)保政策宣傳不到位，參保 群眾對政策知曉率不高，沒有充分享受到醫(yī)保政策紅利。三是醫(yī) 保支付政策在引導(dǎo)分級診療、合理診療方面作用發(fā)揮不明顯。四 是非集采藥品、耗材價格虛高，參保群眾就醫(yī)購藥費用負(fù)擔(dān)重。 五是基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系不統(tǒng)一，經(jīng)辦事項流程不規(guī)范，參保 群眾辦理醫(yī)保事項“摸不到門、多次跑路”。六是異地就醫(yī)線上備 案成功率低，信息系統(tǒng)容易出錯，直接結(jié)算率低，參保群眾異地 就醫(yī)仍要"跑腿墊資"。七是基層醫(yī)保經(jīng)辦人員服務(wù)能力參差不 齊、作風(fēng)不扎實，經(jīng)辦服務(wù)事項智能化、便民化水平不高，參保 群眾辦事體驗感差。八是“打包檢查""套餐檢查”等不規(guī)范診療行 為增加群眾就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)。九是參保人員住院治療的醫(yī)保目錄外
費用占比大，個人負(fù)擔(dān)重。
三、 建立長效機制。 本次專項整治不劃時間段、不設(shè)步驟，
堅持立行立改、動態(tài)整改、建章立制，8月底初步總結(jié)工作成效，
年底全面總結(jié)評估。各級醫(yī)保部門要堅持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、 結(jié)果導(dǎo)向，建立健全長效機制，杜絕同類問題再次發(fā)生。領(lǐng)導(dǎo)班 子成員要發(fā)揚“三干”作風(fēng)，認(rèn)真查找問題短板，深刻剖析產(chǎn)生根 源，找出問題解決的對策。各縣區(qū)醫(yī)保局、各責(zé)任專班(科室) 要合理安排，科學(xué)精準(zhǔn)做好方案設(shè)計、過程實施、整理總結(jié)等各 個環(huán)節(jié)工作，并于7月20日、12月20日前將工作進展情況、存
在問題及工作成效報送至局辦公室。
中共六安幣醫(yī)療保障局黨組
參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)重報銷不方便專項整治任務(wù)清單
目標(biāo)任務(wù) |  具 體 措 施
| 牽頭領(lǐng)導(dǎo) | 責(zé)任專班/科室 |
(一)規(guī)范待遇保障政策 | 1.清理不規(guī)范政策。各統(tǒng)籌區(qū)梳理本地現(xiàn)行的醫(yī)療保障政策，及時糾正與 國家及省級政策文件精神不一致、增加群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的不合理政策。 市醫(yī)保局將對各地清理規(guī)范情況開展督查。 | 吳宗勝 | 依法管理和基金監(jiān)管工作專班 |
2.在全市7個縣區(qū)全面開展基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病 種付費試點工作，并在省局規(guī)定的病種中，遴選了20個(中西醫(yī)各10 個)病種納入日間病床按病種付費管理，覆蓋全市所有住院資質(zhì)的公立鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，加大罕見病醫(yī)保公共利益訴求轉(zhuǎn)化力度。 | 張 濤 | 待遇保障和參保登記工作專班 |
3..加強慢特病精細(xì)化管理，重點加強慢特病“篩查、宣教、干預(yù)、治療、 考核"全過程精細(xì)化管理，在省定70組慢特病中初步篩選高血壓(含高血 壓伴并發(fā)癥)、糖尿病(含胰島素治療)、心功能不全、冠心病、腦卒中、 慢性阻塞性肺疾病等8個以上常見病、多發(fā)病病種作為試點病種。5月30 日前督促各縣區(qū)出臺本轄區(qū)內(nèi)慢特病精細(xì)化管理工作方案；7月起，全面 落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢特病按人頭包干付費管理，明確基金包干預(yù)算及 支付、考核辦法，確保慢特病按人頭包干付費管理工作取得實效。 | 張濤 | 待遇保障和參保登記工作專班 |
目標(biāo)任務(wù) | 具 體 措 施 | 牽頭領(lǐng)導(dǎo) | 責(zé)任專班/科室 |
(二)健全醫(yī)保支付機制 | 4.完善DRG支付機制。調(diào)整DRG支付方式的病組(病種)、權(quán)重(分值) 和系數(shù)等核心要素，將參?；颊邆€人自付比納入考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)醫(yī)療 機構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項目。2023年底 在全市基本實現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；?/span>金全覆蓋。建立 健全特例單議機制和高倍率病種退出機制，鼓勵市內(nèi)大醫(yī)院收治大病、重 癥，提高診療服務(wù)水平，引導(dǎo)參保群眾在市內(nèi)就醫(yī)，減輕轉(zhuǎn)外就醫(yī)費用負(fù) 擔(dān) 。 | 張 濤 | 支付方式工作專班 |
5.執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄，把363個國家談判藥品全部納入“雙通 道"管理的同時，按照本市情況，適當(dāng)增加“雙通道"藥品目錄。6月1日 起，將新增的82個中藥飲片、155個醫(yī)療機構(gòu)制劑納入我省醫(yī)保支付范 圍。開展2023年度我省新增中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)制劑納入醫(yī)保支付范圍 工 作 。 | 張 濤 | 醫(yī)藥服務(wù)和“兩定”機構(gòu) 管理工作專班 |
6.方便群眾藥店購藥報銷。盡快將本地符合條件的定點零售藥店納入職工 醫(yī)保內(nèi)診統(tǒng)籌管理，協(xié)同推進醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)應(yīng)用。5月底前，每個縣 區(qū)至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)和1家定點零售藥店實現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)。簡化 國家談判藥品‘雙通道”購藥流程，方便群眾購藥報銷。 | 張濤 | 醫(yī)藥服務(wù)和“兩定”機構(gòu) 管理工作專班 |
—5—
目標(biāo)任務(wù) | 具 體 措 施 | 牽頭領(lǐng)導(dǎo) | 責(zé)任專班/科室 |
(三)治理醫(yī)藥價格虛高 | 7.規(guī)范藥品帶量采購行為。落實省藥品掛網(wǎng)采購工作規(guī)則，強化價格聯(lián)動 管理、準(zhǔn)入退出機制等措施應(yīng)用，解決部分非集采藥品價格虛高問題。 | 張 濤 | 醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購 管理工作專班 |
8.推進集采改革提速擴面。做好國家和省藥品、耗材集中帶量采購落地執(zhí) 行，讓老百姓用上更多降價后的藥品、耗材，并落實集采配套政策實施， 做好定點醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保直接結(jié)算工作。 | 張 濤 | 醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購 管理工作專班 |
(四)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效 | 9.推進基層醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)。出臺基層醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)指導(dǎo)意見，結(jié) 合國家級標(biāo)準(zhǔn)化試點建設(shè)，明晰縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))各級醫(yī)保 經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)名稱、工作職能、經(jīng)辦規(guī)程及經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化 的基層醫(yī)保服務(wù)體系。積極創(chuàng)建省、市級“醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點”“醫(yī) 療保障基層服務(wù)示范點"“醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)示范點”“智慧醫(yī)保管理 服務(wù)示范點",提升醫(yī)保經(jīng)辦智能化、便民化水平，推進醫(yī)保服務(wù)"網(wǎng)上辦、 掌上辦、自助辦、刷臉辦”。 | 高先兵 | 行風(fēng)建設(shè)和政務(wù)服務(wù)工作專班 |
10.動態(tài)推出醫(yī)保便民新舉措。堅持領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日工作制度，聚焦群眾反映 的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面突出問題，結(jié)合六安醫(yī)保工作實際，全市統(tǒng)一分期分 批推出醫(yī)保便民服務(wù)新舉措，解決老年人運用智能技術(shù)難題，讓智能化適 老服務(wù)“用得好”“用得暢”。進一步優(yōu)化辦事流程、精簡辦事材料、縮短辦 理時限、創(chuàng)新辦理方式。各地可結(jié)合實際增加便民舉措。 | 高先兵 | 行風(fēng)建設(shè)和政務(wù)服務(wù)工作專班 |
目標(biāo)任務(wù) | 具 體 措 施 | 牽頭領(lǐng)導(dǎo) | 責(zé)任專班/科室 |
| 11.優(yōu)化異地就醫(yī)管理服務(wù)。實施異地就醫(yī)自助備案，方便群眾即時辦理 備案、即時實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)報錯協(xié)調(diào) 處理機制，及時響應(yīng)對接處理，提高線上結(jié)算成功率，減輕群眾“墊資跑 腿"負(fù)擔(dān)。 | 高先兵 | 行風(fēng)建設(shè)和政務(wù)服務(wù)工作專班 |
(四)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效 | 12.開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)問題大排查。聚焦群眾反映較多問題，在全市范圍 內(nèi)開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)問題大排查，通過各級醫(yī)保部門自查自糾、公開征集 參保群眾意見等方式，堅持立行立改、舉一反三，形成問題、措施與整改 情況清單，推動解決醫(yī)保政策落地、經(jīng)辦服務(wù)等方面的短板缺項。市醫(yī)保 局將對排查整改情況組織抽查互查、督導(dǎo)問效。 | 高先兵 | 行風(fēng)建設(shè)和政務(wù)服務(wù)工作專班 |
13.加大對基層醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極探索建立輪崗實操培訓(xùn)機制。 | 高先兵 | 行風(fēng)建設(shè)和政務(wù)服務(wù)工作專班 |
14.開展第三屆醫(yī)保系統(tǒng)崗位技能大練兵，提高基層醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能 力水平，提升服務(wù)意識。 | 張濤 | 機關(guān)工會、辦公室 |
15.開展"醫(yī)保進病房"主題實踐活動，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率， 讓患者合理、充分享受醫(yī)保政策待遇。創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳方式，加強醫(yī)保 政策宣傳培訓(xùn)解讀，清理醫(yī)療機構(gòu)過時的醫(yī)保支付政策宣傳欄，采取群眾 喜聞樂見方式，線上線下精準(zhǔn)宣傳醫(yī)保政策。 | 張 濤 | 各業(yè)務(wù)工作專班 |
目標(biāo)任務(wù) | 具 體 措 施 | 牽頭領(lǐng)導(dǎo) | 責(zé)任專班/科室 |
(五)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?/span> | 16.聚焦檢查檢驗領(lǐng)域"打包檢查"、"套餐檢查"等過度檢查、過度治療問題， 對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展一次全覆蓋檢查，持續(xù)規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；?/span> 金使用行為，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加快推進智能監(jiān)控系統(tǒng)上線應(yīng)用，提升 醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化水平，實現(xiàn)對各類浪費醫(yī)保基金、加重群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān) 的突出問題精準(zhǔn)監(jiān)控和有效治理。 | 張道軍 | 依法管理和基金監(jiān)管工作專班 |
17.對承辦城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險(救助)商業(yè)保險公司，制訂六 安市商保經(jīng)辦工作規(guī)程，對就醫(yī)、申報、審核、結(jié)算、支付、監(jiān)督流程做 出了明確規(guī)定。規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)費用申報時限、確定承辦商保公司對費 用的審核、結(jié)算與支付時限，督促承辦商保公司按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定加快大 病保險理賠進度，同時按時撥付商保公司保費。 | 高先兵 | 醫(yī)?；疬\行管理工作專班 |