金扶組〔2018〕52號(hào)
六安市金安區(qū)扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)組
關(guān)于印發(fā)金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案等
三個(gè)文件的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，園區(qū)管委，區(qū)直各單位：
《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案》、《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保分級(jí)診療管理規(guī)定（試行）》和《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療再救助實(shí)施方案》已經(jīng)區(qū)扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)組會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2018年5月8日
金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)黨的十九大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于“緊緊扭住包括就業(yè)、教育、醫(yī)療、文化、住房在內(nèi)的農(nóng)村公共服務(wù)體系建設(shè)這個(gè)基本保障”重要指示精神，進(jìn)一步助力脫貧攻堅(jiān)，建立健全城鄉(xiāng)居民健康兜底保障機(jī)制，保障農(nóng)村困難群眾充分享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、返貧情況發(fā)生，現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實(shí)際制定本方案。
一、保障對(duì)象
參加金安區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有戶籍人員、涉農(nóng)街道原農(nóng)村居民和街道低保人員（享受健康脫貧綜合醫(yī)保政策人員除外），因患重特大疾?。ú缓馔鈧Γ┰谑?nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，支出的醫(yī)藥費(fèi)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等各類報(bào)銷，并扣除平臺(tái)募捐、社會(huì)捐贈(zèng)、企業(yè)或單位救助和社會(huì)救助（以下統(tǒng)稱“各類保險(xiǎn)報(bào)銷和社會(huì)救助”）金額后，年度內(nèi)合規(guī)個(gè)人自付醫(yī)療門診費(fèi)超過1萬元、住院費(fèi)超過2萬元的人員。
二、保障內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
（一）門診醫(yī)藥費(fèi)用
保障對(duì)象在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)，經(jīng)各類保險(xiǎn)報(bào)銷及社會(huì)救助后，年度內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)達(dá)到1萬元，超出部分按70%的比例報(bào)銷，全年累計(jì)救助封頂線為1萬元。其中， 患醫(yī)保慢性病（已辦理慢性病證）病種范圍內(nèi)疾病門診就醫(yī)人員，全年累計(jì)報(bào)銷封頂線為2萬元。
（二）住院醫(yī)藥費(fèi)用
保障對(duì)象因病確需住院，且按要求履行分級(jí)轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)村（社區(qū)）—鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）—區(qū)級(jí)及區(qū)以上醫(yī)院程序轉(zhuǎn)診，年度內(nèi)在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)，經(jīng)各類保險(xiǎn)報(bào)銷和社會(huì)救助后，個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)達(dá)到2萬元，超出部分實(shí)行分段報(bào)銷。其中，0-2萬元費(fèi)用段報(bào)銷50%， 2-5萬元費(fèi)用段報(bào)銷70%， 5萬元以上費(fèi)用段報(bào)銷90%，年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20萬元。
保障對(duì)象因過度醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生的不合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，以及未按程序轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的住院費(fèi)用，不享受補(bǔ)充醫(yī)保政策。
當(dāng)年合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)超出補(bǔ)充醫(yī)保年度封頂限額，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，可將門診和住院補(bǔ)充醫(yī)保封頂線合并計(jì)算保障，但當(dāng)年累計(jì)補(bǔ)充醫(yī)保保障額度不得超過門診和住院補(bǔ)充醫(yī)保封頂線之和。
實(shí)施上述門診和住院補(bǔ)充醫(yī)保過程中，保障對(duì)象因特殊原因未能及時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在補(bǔ)繳當(dāng)年個(gè)人參保費(fèi)用后，其門診和住院合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人自付部分，按上述對(duì)應(yīng)比例減半標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷，年累計(jì)報(bào)銷封頂線為10萬元。
三、報(bào)銷程序
區(qū)政府按照公平競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)承辦原則，從參與競(jìng)爭(zhēng)具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司中，優(yōu)先選擇專業(yè)水平高、服務(wù)能力強(qiáng)、社會(huì)信譽(yù)好的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)我區(qū)補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)具體承辦工作。
保障對(duì)象持診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及各類保險(xiǎn)報(bào)銷和社會(huì)救助單據(jù)復(fù)印件，到承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)充醫(yī)保核算報(bào)銷。具體流程另文公布。
四、保障措施
（一）明確工作職責(zé)
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處切實(shí)加強(qiáng)政策宣傳，負(fù)責(zé)轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保繳費(fèi)和信息錄入工作，準(zhǔn)確提供轄區(qū)符合條件的保障對(duì)象名冊(cè)，確保應(yīng)保盡保，并引導(dǎo)保障對(duì)象按照分級(jí)診療流程就醫(yī)；人社部門統(tǒng)籌組織，加強(qiáng)資金風(fēng)險(xiǎn)防控。具體負(fù)責(zé)全區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保的實(shí)施工作，指導(dǎo)并監(jiān)督承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，確保保障對(duì)象享受應(yīng)有待遇；財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌措資金，確保足額資金保障，并加強(qiáng)資金使用監(jiān)管，建立專戶，確保?？顚Ｓ?；審計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保政策執(zhí)行及資金運(yùn)行情況審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各類違規(guī)行為發(fā)生；扶貧部門負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街貧困人口監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)提供動(dòng)態(tài)調(diào)整人口信息，確保補(bǔ)充醫(yī)保政策享受對(duì)象及時(shí)準(zhǔn)確；民政部門負(fù)責(zé)提供全區(qū)城鎮(zhèn)低保人員信息，充分發(fā)揮臨時(shí)救助作用，對(duì)家庭醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助后，家庭生活仍然困難戶給予臨時(shí)救助和急難救助；衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)制定分級(jí)診療流程并指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好轉(zhuǎn)診經(jīng)辦工作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。
（二）強(qiáng)化運(yùn)行管理
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街、區(qū)直相關(guān)部門要積極加大補(bǔ)充醫(yī)保制度政策的學(xué)習(xí)和宣傳，認(rèn)真落實(shí)公開公示制度，確保各項(xiàng)政策家喻戶曉，保障困難患者應(yīng)治盡治。區(qū)直各相關(guān)部門要實(shí)時(shí)提供保障對(duì)象各類保險(xiǎn)報(bào)銷和社會(huì)救助信息，做好各項(xiàng)保障和補(bǔ)充醫(yī)保制度的銜接。主管部門要切實(shí)加強(qiáng)全區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保政策運(yùn)行管理，嚴(yán)格規(guī)范操作，有效控制資金結(jié)余率。建立健全補(bǔ)充醫(yī)保舉報(bào)核查和監(jiān)督檢查機(jī)制，對(duì)濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職和弄虛作假的，依規(guī)依法追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。
五、時(shí)間范圍
本方案自2018年1月1日起在全區(qū)實(shí)施，以保障對(duì)象入院治療時(shí)間為準(zhǔn)。市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)參照本方案實(shí)施。
金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保分級(jí)診療管理規(guī)定（試行）
為助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保障對(duì)象就醫(yī)行為，防止因小病大治、無序就醫(yī)導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)保資金損失，按照《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案》要求，制訂本管理規(guī)定（試行）。
一、主要目標(biāo)
通過建立住院逐級(jí)轉(zhuǎn)診秩序，合理引導(dǎo)補(bǔ)充醫(yī)保保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱保障對(duì)象）根據(jù)病情實(shí)際需要，理性選擇就醫(yī)，遏制小病大治、過度診療等造成醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲及補(bǔ)充醫(yī)療保障資金浪費(fèi)現(xiàn)象，提升資金管理水平和使用效率，防止因病致病、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。
二、轉(zhuǎn)診對(duì)象
省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含按病種付費(fèi)住院，不含意外傷害住院和住院分娩）并參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有戶籍人員、涉農(nóng)街道原農(nóng)村居民和街道低保人員（享受健康脫貧綜合醫(yī)保政策人員除外）。
三、實(shí)施主體
區(qū)衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)診的管理協(xié)調(diào)工作。區(qū)內(nèi)區(qū)級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、定點(diǎn)村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
四、轉(zhuǎn)診流程
（一）一般病情住院轉(zhuǎn)診
保障對(duì)象患病時(shí)，應(yīng)首先選擇轄區(qū)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）門診就醫(yī)。對(duì)不能確診、治療不佳或無條件診治病人，轉(zhuǎn)至所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)一步診治。
保障對(duì)象經(jīng)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）治療，無法確診、療效不佳或無條件診治時(shí)，開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)至區(qū)內(nèi)區(qū)級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。
病情復(fù)雜或危重，區(qū)內(nèi)區(qū)級(jí)醫(yī)院無條件診治的保障對(duì)象，由區(qū)內(nèi)區(qū)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至市內(nèi)三級(jí)或省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。
（二）危急重癥住院轉(zhuǎn)診
保障對(duì)象罹患嚴(yán)重威脅生命的危急重癥（如：各種休克、急性腦血管意外、急性心肌梗塞、心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸道梗塞等需緊急救治的疾?。┑模⒓措娫挀艽騾^(qū)補(bǔ)充醫(yī)保分級(jí)診療管理辦公室（設(shè)在六安市第四人民醫(yī)院，聯(lián)系電話：0564-3221111）報(bào)告?zhèn)浒?，再按照就近就便原則，辦理住院治療，并在備案后5個(gè)工作日內(nèi)（住院時(shí)間不足5個(gè)工作日的，在出院前），至承辦補(bǔ)充醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
保障對(duì)象經(jīng)治療后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，仍需要進(jìn)一步康復(fù)治療的，按照上述相反流程辦理下轉(zhuǎn)手續(xù)，在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)及時(shí)履行政策宣傳職責(zé)并與所有保障對(duì)象簽訂《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保住院轉(zhuǎn)診政策知情同意書》，因宣傳失誤或未簽訂《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保住院轉(zhuǎn)診政策知情同意書》，造成保障對(duì)象住院未履行逐級(jí)轉(zhuǎn)診手續(xù)，當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用涉及的補(bǔ)充醫(yī)保政策待遇，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)。
保障對(duì)象未履行住院逐級(jí)轉(zhuǎn)診手續(xù)、危急重癥未備案或備案后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)的，當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用不享受補(bǔ)充醫(yī)保政策待遇。
所涉醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行補(bǔ)充醫(yī)保政策告知義務(wù)，為未辦理逐級(jí)轉(zhuǎn)診手續(xù)的保障對(duì)象提供住院服務(wù)的，當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用涉及的補(bǔ)充醫(yī)保政策待遇，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
五、職責(zé)分工
區(qū)衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)診的組織實(shí)施和日常管理，指導(dǎo)、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好逐級(jí)轉(zhuǎn)診工作；區(qū)人社局負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促商業(yè)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格依據(jù)轉(zhuǎn)診信息落實(shí)補(bǔ)充醫(yī)保待遇；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)提供轄區(qū)內(nèi)保障對(duì)象名冊(cè)，做好補(bǔ)充醫(yī)保逐級(jí)轉(zhuǎn)診政策宣傳和組織協(xié)調(diào)工作，與保障對(duì)象逐人簽訂《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保住院轉(zhuǎn)診政策知情同意書》。
六、保障措施
（一）精準(zhǔn)識(shí)別保障對(duì)象。認(rèn)真核實(shí)全區(qū)符合條件保障對(duì)象姓名、身份證號(hào)碼等關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、完整性，便于商業(yè)保險(xiǎn)公司和各級(jí)轉(zhuǎn)診經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確核查保障對(duì)象身份，確保所有保障對(duì)象納入住院轉(zhuǎn)診管理。
（二）暢通轉(zhuǎn)診渠道。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、六安市第四人民醫(yī)院建立值班制度，安排專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診事務(wù)，確保雙向轉(zhuǎn)診渠道通暢。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病情判斷是否需要轉(zhuǎn)診，確保保障對(duì)象得到及時(shí)、妥善救治。
（三）加強(qiáng)政策宣傳。提高補(bǔ)充醫(yī)保住院轉(zhuǎn)診政策知曉率，以村為單位，村干部要將《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保住院轉(zhuǎn)診政策知情同意書》書面告知每位保障對(duì)象，做到村不漏戶，戶不漏人，并要求簽字確認(rèn)，告知材料存根聯(lián)存檔備查。
七、其他
本管理規(guī)定（試行）由區(qū)人社局負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)文之日起在全區(qū)實(shí)施，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)參照本規(guī)定實(shí)施。
金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療再救助實(shí)施方案
保障對(duì)象經(jīng)金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保障核算報(bào)銷完成后，為阻止保障對(duì)象因病致貧、返貧情況發(fā)生，現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定補(bǔ)充醫(yī)療再救助方案。
一、保障對(duì)象
符合金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保障的農(nóng)村居民醫(yī)保對(duì)象中發(fā)生因病致貧、因病返貧的特殊困難人員;符合《困難人員救助工程——六安市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（六民社救〔2018〕9號(hào)）文件要求的救助對(duì)象。
二、保障標(biāo)準(zhǔn)
保障對(duì)象中特殊困難人員在年度內(nèi)就醫(yī)（不限于省內(nèi)，含門診和住院各種補(bǔ)償類型）產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)各類保險(xiǎn)報(bào)銷、社會(huì)救助并享受《金安區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案》規(guī)定的補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷后，特殊困難人員自付醫(yī)藥費(fèi)導(dǎo)致因病致貧返貧的可享受再救助政策。原則上自付醫(yī)藥費(fèi)0-5萬元，按50%計(jì)算；自付醫(yī)藥費(fèi)5-8萬元，按60%計(jì)算；自付醫(yī)藥費(fèi)8萬元以上，按70%計(jì)算。年度醫(yī)療再救助最高封頂線10萬元。
三、救助程序
（一）個(gè)人申請(qǐng)。對(duì)符合條件的保障對(duì)象，由本人或親屬向所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請(qǐng)，同時(shí)提供診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單等資料復(fù)印件，并填寫相關(guān)表格（附表）。
（二）精準(zhǔn)識(shí)別。申請(qǐng)醫(yī)療再救助特殊困難對(duì)象識(shí)別工作由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)，識(shí)別過程中應(yīng)遵循公序良俗，堅(jiān)持以下程序：
（1）村評(píng)鄉(xiāng)核。特殊困難對(duì)象所在村負(fù)責(zé)嚴(yán)格核定申請(qǐng)人家庭收支狀況，包括醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)票復(fù)印件、各類報(bào)銷和社會(huì)救助金額（證明）核查，符合條件對(duì)象戶由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街包村干部在申請(qǐng)人所在村，組織村兩委干部、老黨員、村民組長、群眾代表對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)性進(jìn)行評(píng)議，評(píng)議結(jié)果在村級(jí)公開欄公示7天以上。對(duì)公示有異議的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街應(yīng)組織再調(diào)查、再核實(shí)，并將調(diào)查核實(shí)結(jié)果以書面形式回復(fù)申請(qǐng)人。
（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)審定。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街對(duì)受理的醫(yī)療再救助申請(qǐng)人進(jìn)行審定。個(gè)人申請(qǐng)經(jīng)村級(jí)公示無異議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街主要負(fù)責(zé)人牽頭，組織民政辦、扶貧工作站、財(cái)政所、人社所、衛(wèi)生院等機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員集中審核。經(jīng)審核無異議的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街主要負(fù)責(zé)人審簽。對(duì)審核或?qū)徍灲Y(jié)果有異議的，應(yīng)再組織核查，并回復(fù)申請(qǐng)人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)街審簽結(jié)果公示7天以上。
（三）區(qū)級(jí)審批。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街將審簽后的申請(qǐng)資料，及時(shí)上報(bào)區(qū)民政局匯總，再由區(qū)扶貧辦負(fù)責(zé)比對(duì)申報(bào)人信息，結(jié)果報(bào)區(qū)扶貧領(lǐng)導(dǎo)組審批。其中，特殊困難對(duì)象年度申請(qǐng)的醫(yī)療再救助費(fèi)用超過5萬元的，提交區(qū)健康脫貧工作監(jiān)督管理委員會(huì)醫(yī)療專家組成員參與審核甄別。擬助特殊困難對(duì)象經(jīng)審定結(jié)果無異議的，由區(qū)民政局負(fù)責(zé)將補(bǔ)充醫(yī)療再救助金打卡發(fā)放到戶。
四、執(zhí)行時(shí)間
本方案由區(qū)扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)組負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)文之日起施行。
