省醫(yī)保辦 省人力資源社會保障廳

省衛(wèi)生計生委 省公安廳 省食品藥品監(jiān)管局

關(guān)于印發(fā)安徽省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障

基金專項行動方案的通知

合肥、蚌埠、滁州市醫(yī)改（保）辦，各市、縣（市、區(qū)）人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委、公安局、食品藥品監(jiān)管局：

現(xiàn)將《安徽省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

省醫(yī)保辦    省人力資源社會保障廳

省衛(wèi)生計生委    省公安廳

省食品藥品監(jiān)管局

2018年9月18日

安徽省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金

專項行動方案

根據(jù)國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥品監(jiān)管局《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕13號）要求，為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，決定在全省開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動（以下簡稱專項行動），制定本方案。

一、工作目標(biāo)

專項行動聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店及參保（合）人員為主要檢查對象，以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加強醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進一步完善醫(yī)保治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動機制，實現(xiàn)源頭防范，保障醫(yī)?；鸢踩?/span>

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

在省醫(yī)療保障管理委員會直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立由省醫(yī)保辦牽頭召集，省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省公安廳、省食品藥品監(jiān)管局等部門為成員單位的省專項行動聯(lián)席會議制度，具體負(fù)責(zé)專項行動領(lǐng)導(dǎo)與組織協(xié)調(diào)。聯(lián)席會議辦公室設(shè)在省醫(yī)保辦，承擔(dān)專項行動日常工作，并抽調(diào)人員組成專項行動檢查組。成員單位具體分工如下：

（一）醫(yī)療保障部門。負(fù)責(zé)擬定專項行動方案并組織實施，全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負(fù)責(zé)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為進行檢查，核查跨省醫(yī)療費用、住院清單等票據(jù)，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為依法依規(guī)進行處理，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委。

省醫(yī)保辦牽頭制定全省專項行動方案，組織召開省專項行動聯(lián)席會議，組建省專項行動檢查組開展工作。

合肥、蚌埠、滁州市及其所屬縣（市）醫(yī)改（保）辦牽頭，衛(wèi)生計生、公安、食藥監(jiān)等部門參加，成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組或聯(lián)席會議制度組織開展專項行動，辦公室設(shè)在醫(yī)改（保）辦，承擔(dān)專項行動的日常工作，并牽頭制定市、縣（市）專項行動實施方案、組建專項行動檢查組開展工作。

其他市、縣（市）由人力資源社會保障部門牽頭，衛(wèi)生計生、公安、食品藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）等部門參加，成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組或聯(lián)席會議制度組織開展專項行動，辦公室設(shè)在人力資源社會保障局，承擔(dān)專項行動的日常工作，并牽頭制定市、縣（市）專項行動實施方案、組建專項行動檢查組開展工作。

轄區(qū)市檢查范圍為：轄區(qū)內(nèi)的省屬醫(yī)院，市級協(xié)議醫(yī)（藥）機構(gòu)，市轄區(qū)（含農(nóng)業(yè)區(qū)、試驗區(qū)和風(fēng)景區(qū)等，下同）內(nèi)的協(xié)議醫(yī)（藥）機構(gòu)；市本級及轄區(qū)內(nèi)的參保者。

縣（市）檢查范圍為：縣（市）域內(nèi)的協(xié)議醫(yī)（藥）機構(gòu)；縣（市）域內(nèi)的參保人員。

（二）衛(wèi)生計生部門。督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項行動檢查，參加專項行動檢查組，參與轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的檢查，組織開展新農(nóng)合反欺詐專項行動。對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進行處理。

（三）公安部門。辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機關(guān)管轄的刑事案件；會同相關(guān)部門加強醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。

（四）食品藥品監(jiān)管部門。指導(dǎo)開展并參與對協(xié)議零售藥店的監(jiān)督檢查。

三、專項行動內(nèi)容

結(jié)合智能監(jiān)控篩查疑點、投訴舉報線索、隨機抽樣，對醫(yī)保基金使用情況開展檢查。針對有舉報線索的案例，開展重點檢查，一追到底。檢查重點如下：

（一）檢查醫(yī)療機構(gòu)。

按照本方案規(guī)定的檢查范圍，各市、縣（市）檢查醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的5—10%，縣域范圍內(nèi)不低于10家；應(yīng)包含不同級別、類型、所有制形式等醫(yī)療機構(gòu)；重點檢查協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?。包括但不限于以下行為：

1﹒通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；

2﹒留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡（參保身份）等行為；

3﹒人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為。

4﹒協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨椤?/span>

5﹒虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為。

6﹒串換藥品、器械、診療項目等行為；

7﹒分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；

8﹒不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。

9﹒重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

（二）檢查協(xié)議零售藥店。按照本方案規(guī)定的檢查范圍，各市、縣（市）檢查協(xié)議零售藥店的數(shù)量為協(xié)議零售藥店總數(shù)的5—10%。重點檢查協(xié)議零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金的行為。

（三）檢查參保（合）人員。按照本方案規(guī)定的檢查范圍，各市、縣（市）重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購藥行為，包括但不限于以下內(nèi)容：

1﹒復(fù)查大額醫(yī)療費用票據(jù)。對2017年以來住院醫(yī)療費用超過5萬元（具體額度各地根據(jù)情況確定，下同）的票據(jù)全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控數(shù)據(jù)，對5萬元以下票據(jù)抽樣復(fù)查；對反復(fù)輕癥住院病人，抽查一段時間內(nèi)住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。發(fā)現(xiàn)騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨椋梢韵蚯白匪?。就診醫(yī)療機構(gòu)需積極配合核實票據(jù)的真實性。

2﹒復(fù)查過高門診費用的真實性。重點復(fù)查2017年以來，年度門診醫(yī)療費用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況。各市、縣（市）對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控情況，對其他參保人員就醫(yī)行為抽樣復(fù)查。

四、行動步驟

按照國家部署，我省專項行動從2018年9月到12月?？傮w分動員部署、地方自查、抽查復(fù)查、整頓處理總結(jié)四個階段。

第一階段：動員部署階段（9月中旬）。印發(fā)專項行動方案。召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動動員會，進行動員部署。各市、縣（市）成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組或聯(lián)席會議制度，組建專項行動檢查組，制定專項行動實施方案，公布醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話。9月25日前，各市將市、縣（市）專項行動實施方案集中后報送省聯(lián)席會議辦公室（省管縣由所在市統(tǒng)一報送，下同）。

第二階段：地方自查階段（9月下旬—10月底）。各市、縣（市）按照專項行動要求開展內(nèi)部排查。根據(jù)日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構(gòu)和個人，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，查實違規(guī)事實。各地可在完成規(guī)定動作基礎(chǔ)上，采取若干自選動作，增強專項行動效果。省專項行動檢查組對各市、縣（市）查實的違法違規(guī)案例進行抽查和復(fù)查，確保被檢查單位和個人的合法權(quán)益，保證檢查結(jié)果真實可靠。

各市匯總市、縣（市）兩級自查情況，于2018年10月底前形成全市自查情況報告，并填寫全市《打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表》（見附件2、3），報送省聯(lián)席會議辦公室。省聯(lián)席會議辦公室會同省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委匯總形成全省自查情況報告。

第三階段：省級、國家級抽查復(fù)查階段（11月）。省專項行動檢查組根據(jù)“雙隨機一公開”原則，隨機抽查部分地區(qū)的檢查情況，并做好迎接國家專項行動部際領(lǐng)導(dǎo)小組隨機抽查我省檢查情況的各項準(zhǔn)備。

第四階段：整頓處理總結(jié)階段（12月）。各市、縣（市）檢查組對專項行動中查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定，移交具有管理權(quán)限的部門進行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定進行處理，并對機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進行約談；同時，醫(yī)療保障行政部門要會同衛(wèi)生健康等有關(guān)部門依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰；對涉嫌違規(guī)違法或犯罪的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，對違法犯罪分子形成震懾。認(rèn)真總結(jié)專項行動中各地的好經(jīng)驗、好做法，把行動期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。

五、工作要求

（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。各地、各部門要從維護廣大人民群眾利益安全的高度，重視醫(yī)療保障基金安全，精心制定專項行動實施方案，嚴(yán)格按要求確保完成檢查任務(wù)。對行動中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

（二）協(xié)調(diào)配合，形成合力。合肥、蚌埠、滁州市及所屬縣（市）醫(yī)改（保）辦，其他市、縣（市）人力資源社會保障局要充分發(fā)揮牽頭作用，認(rèn)真組織實施專項行動；各有關(guān)部門要密切配合、加強聯(lián)動，做好工作銜接。各部門要互通信息，及時反饋工作動態(tài)，真正形成反欺詐專項行動的合力。

（三）加強宣傳，營造氛圍。從10月1日開始在全省范圍內(nèi)開展《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》“宣傳月”活動，掀起學(xué)法用法高潮，營造遵紀(jì)守法氛圍，樹立監(jiān)督執(zhí)法權(quán)威，保障群眾合法權(quán)益。

（四）嚴(yán)肅紀(jì)律，廉潔工作。各地在開展專項行動中，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)療機構(gòu)和藥店的正常工作秩序。

（五）剖析總結(jié)，完善制度。專項行動結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

省醫(yī)保辦

聯(lián)系人：李為，安昕

電話：0551-62603049，0551-62603048

電子郵箱：ahybzhxtc@126.com

省人力資源社會保障廳

聯(lián)系人：吳剛

電話：0551-62653101（兼?zhèn)髡妫?/span>

省衛(wèi)生計生委

聯(lián)系人：何云艷，王迪

電話：0551-62242969

省公安廳

聯(lián)系人：孫德勇

電話：0551-62801033

省食品藥品監(jiān)管局

聯(lián)系人：張勇

電話：0551-62999270

附件：1．打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動省聯(lián)席會議成員

2．打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表（處理結(jié)果表）

3．打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表（違規(guī)行為表）

附件1

附件2

附件3