城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍
根據《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳關于進一步規(guī)范統一醫(yī)保基金支付范圍的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號）文件規(guī)定，自2025年1月1日起，對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鞒鋈缦抡{整：
一、規(guī)范統一醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助均按照國家規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付（即：政策范圍內醫(yī)藥費用，下同）。醫(yī)保目錄內藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目個人先行支付部分、基本醫(yī)保起付線（門檻費）納入大病保險報銷和醫(yī)療救助。醫(yī)保目錄外費用、醫(yī)療服務項目收費及藥品費用超出我省基本醫(yī)保最高支付標準部分的費用不再納入大病保險報銷和醫(yī)療救助。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策
根據《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳關于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號）文件規(guī)定，自2025年1月1日起，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇作出如下調整：
一、基本醫(yī)療保險待遇政策
一個保險年度內，參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)藥費用，基本醫(yī)?；鹉甓戎Ц督痤~累計封頂30萬元。取消住院保底報銷政策。
（一）門診待遇。
1.普通門診：參保城鄉(xiāng)居民在全市范圍內一級及以下定點基層醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內普通門診醫(yī)藥費用，不設起付標準和單次報銷限額，基本醫(yī)?；饒箐N比例為60%，年度報銷限額150元。辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內普通門診費用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。
2.慢特病門診：參保城鄉(xiāng)居民在協議定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費用，根據不同病種設置不同的起付標準和支付比例，并實行病種年度支付限額管理。按以下規(guī)定報銷（見下表）：
病種類型 | 起付線 | 基金支付限額 | 市域內就醫(yī)報銷比例 | 市外省內就醫(yī) 報銷比例 | 省外就醫(yī) 報銷比例 |
按規(guī)定轉診 | 未按規(guī)定轉診 | 按規(guī)定轉診 | 未按規(guī)定轉診 |
普通慢性病 | 高血壓和糖尿病為200元，其他病種為500元 | 根據病種設置不同支付限額 | 60% | 55% | 45% | 50% | 40% |
特殊慢性?。ú缓瑦盒阅[瘤門診治療、透析和器官移植抗排異治療） | 除特殊規(guī)定外，參照基本醫(yī)保基金年度支付限額(30萬元) | 參照普通住院 | 在市內同級醫(yī)療機構住院報銷比例基礎上，按規(guī)定轉診降5個百分點，未按規(guī)定轉診降15個百分點。 | 在市內同級醫(yī)療機構住院報銷比例基礎上，按規(guī)定轉診降10個百分點，未按規(guī)定轉診降20個百分點。 |
惡性腫瘤門診治療 | 75% | 70% | 60% | 65% | 55% |
透析 | 85% | 80% | 70% | 75% | 65% |
器官移植抗排異治療 | 85% | 80% | 70% | 75% | 65% |
備注：1.執(zhí)行全省統一的門診慢特病病種目錄、認定標準、病種編碼；2.辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。 |
（二）住院待遇。
1.普通住院：
參保城鄉(xiāng)居民在市域內醫(yī)保定點醫(yī)療機構普通住院發(fā)生的政策范圍內醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定報銷（見下表）：
醫(yī)院級別 | 起付線 | 報銷比例 |
一級及以下醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心） | 200元 | 90% |
二級和縣級醫(yī)療機構 | 500元 | 80% |
三級（市屬）醫(yī)療機構 | 700元 | 75% |
2.分娩住院：參保城鄉(xiāng)居民住院分娩享受醫(yī)保定額補助，自然分娩補助1600元，剖宮產補助2400元，分娩住院實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用低于定額補助標準的，醫(yī)保基金據實支付；高于定額補助標準的，醫(yī)?；鸢炊~標準支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助，但當次住院醫(yī)保報銷金額低于定額補助標準時，按定額補助標準據實予以補差。
3.意外傷害住院：參保城鄉(xiāng)居民明確為無他方責任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報銷；其他情形除應由第三方承擔的醫(yī)藥費用外，由醫(yī)?；鹨婪ㄒ酪?guī)予以支付。
二、大病保險待遇政策
一個保險年度內，參保城鄉(xiāng)居民個人自付的住院和門診慢特病政策范圍內醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷（見下表）：
人員 類別 | 起付線 | 市內分段報銷比例 | 封頂線 |
0-5萬元 | 5-10萬元 | 10-20萬元 | 20萬元以上 |
普通居民 | 15000元 | 60% | 65% | 75% | 80% | 30萬元 |
特困人員、低保對象 | 7500元 | 65% | 70% | 80% | 85% | 無 |
市外異地就醫(yī)報銷比例執(zhí)行如下標準： 1.省內市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的大病保險各段報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降15個百分點。 2.省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的大病保險各段報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點。 3.已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。 |
三、城鄉(xiāng)居民參保激勵約束政策
1.參保激勵政策：自2025年度起，對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和基金零報銷人員實行待遇激勵政策：（1）連續(xù)參保激勵。對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險年度最高支付限額提高3000元。（2）基金零報銷激勵。對當年基金零報銷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，累計提高總額不超過6萬元。
2.參保約束政策：自2025年度起，對未連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和斷保人員實行待遇約束政策：除特殊群體外，對未在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保期內參保或未連續(xù)參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。對斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險年度最高支付限額3000元，累計降低總額不超過6萬元。
參保人員如果遇到任何醫(yī)保方面的問題，可以向我市各級醫(yī)保經辦機構咨詢。咨詢電話：
市 直：0564-12345
霍邱縣：0564-2717216、2717256、2717390
金寨縣：0564-7356873、7060039
霍山縣：0564-5020090、5025375、3912155
舒城縣：0564-8662403、8688512
金安區(qū)：0564-5150550
裕安區(qū)：0564-5150721
葉集區(qū)：0564-6488035、6489166