致全市廣大參保職工的一封信
尊敬的全市廣大參保職工:
根據(jù)《安徽省人民政府關于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》(皖政辦秘〔2021〕112號)和《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》(皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號)，安徽省職工基本醫(yī)保門診共濟保障政策自2022年7月1日起實施。職工醫(yī)保個人賬戶劃入與門診費用報銷同步改革、同步轉化，將更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔。
項 目 | 原政策 | 新政策 |
在職人員個人賬戶（按月劃入） | 個人繳費(繳費基數(shù)2%）+單位繳費的一定比例 | 個人繳費(繳費基數(shù)的2%） |
退休人員個人賬戶 （按月劃入） | 本人退休費的3.4% | 當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右（2022年7月1日起，全省統(tǒng)一70元/月） |
個人賬戶使用人 | 限本人使用 | 家庭成員可共濟使用 |
普通門診費用 | 統(tǒng)籌基金不報銷 | 起付線以上由統(tǒng)籌基金按比例報銷 |
政策要點：
“一減少”與“一增加”。“一減少”指的是個人賬戶劃入額度減少。“一增加”指的是增設門診統(tǒng)籌保障制度。
“小共濟”與“大共濟”。“小共濟”指的是個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障；“大共濟”指的是原單位繳費劃入個人賬戶部分放入共濟保障的“大池子”里，實行普通門診共濟保障，由全體參保職工共同使用。
門診共濟保障待遇。一個自然年度內，參保職工在市內發(fā)生的政策范圍內普通門診費用按規(guī)定報銷。
1.起付標準：800元；
2.報銷比例：一級定點醫(yī)療機構支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構支付比例50%；退休職工各級醫(yī)療機構的支付比例相對于在職職工均提高5個百分點；
3.年度支付限額：2000元(支付限額不結轉，不累加到次年度)；
4.待遇算法：普通門診費用支付額度=(政策范圍內普通門診費用-個人先付部分-起付標準)×相應級別醫(yī)療機構支付比例；
5.不予報銷的情況：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；職工住院期間發(fā)生的門診費用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。
溫馨提示：職工基本醫(yī)療保險普通門診起付標準、報銷比例與年度支付限額隨經濟社會發(fā)展狀況和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調整，逐步提高門診共濟保障水平。
六安市醫(yī)療保障局
六安市醫(yī)療保障基金管理中心
2022年6月23日