為全面貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進一步建立健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度。2021年12月，省政府制定出臺《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》，2022年3月，省醫(yī)保局、省財政廳印發(fā)《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，明確規(guī)定從2022年7月1日起全省范圍內(nèi)全面建立健全職工門診共濟保障機制。

1、建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的“一減少”與“一增加”分別指什么？

答：“一減少”是指個人賬戶劃入額度減少。改革后，在職職工醫(yī)保個人賬戶（俗稱“醫(yī)保卡里的錢”），劃入額度為本人繳納的職工醫(yī)保費，單位繳納的職工醫(yī)保費用全部計入統(tǒng)籌基金；退休職工個人賬戶劃入額度，以2021年全省基本養(yǎng)老金的2%左右計入確定。

“一增加”是指統(tǒng)籌基金增加，增設(shè)門診統(tǒng)籌保障制度。在沒有增加單位繳費和政府投入的情況下，通過政策調(diào)整，個人賬戶的劃入額度總體上減少的部分也就是調(diào)劑出來的錢，全部劃入統(tǒng)籌基金，用來增加門診保障基金規(guī)模，用于報銷職工普通門診醫(yī)療費用。

2、職工基本醫(yī)療保險門診共濟“小共濟”與“大共濟”分別指什么？

答：“小共濟”，指的是參保職工個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母和子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障。

“大共濟”，指的是在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)實行普通門診共濟保障，個人賬戶的單位繳費劃入部分，不再劃入個人的醫(yī)?？ǎ欠诺焦矟Ｕ系摹按蟪刈印崩?，由全體參保職工共同使用，實現(xiàn)全體職工之間的共濟保障。

3、改革后的在職職工個人賬戶計入標準？

答：以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工（包括機關(guān)、企事業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等）按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶。單位繳納的職工醫(yī)保費用全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。

4、改革后的退休職工個人賬戶計入標準？

答：以統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)合模式及以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的退休職工個人不繳費，個人賬戶從統(tǒng)籌基金劃入，劃入標準由原來按其個人繳費基數(shù)的3.4%轉(zhuǎn)變成按定額劃入，全省統(tǒng)一從2022年7月1日起按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定調(diào)整。（2021年全省基本養(yǎng)老金3034元，按照略高于2%的原則，按每月70元，全年840元標準計入個人賬戶。）

5、職工醫(yī)保個人賬戶劃入額度減少，會不會降低整體待遇保障水平？

答：職工醫(yī)保個人賬戶劃入額度減少，并不意味著整體保障待遇的降低。首先，個人賬戶改革后，前期個人賬戶積累的基金仍然屬于個人權(quán)益，用于支付個人醫(yī)療費用的同時，擴大到家庭成員之間共濟使用。其次，在改革個人賬戶的同時，通過基金的平衡轉(zhuǎn)移，建立了一個新的門診費用報銷機制，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，門診費用報銷水平還將穩(wěn)步提高。最后，職工醫(yī)保還建立了慢性病、特殊疾病門診保障機制，把一些治療周期長、費用較高、對健康損害較大的疾病的門診，納入了醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，全省已統(tǒng)一覆蓋到高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等63個病種。

6、改革后的職工個人賬戶使用范圍？

答：實現(xiàn)家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員(配偶、父母和子女)參加居民醫(yī)保等的個人繳費，也可以用個人賬戶支付。

7、通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金將用在什么地方？

答：通過調(diào)整政策后增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工基本療保險門診共濟保障機制，將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障待遇按照權(quán)責對等的原則，僅限于職工本人使用，家庭成員之間不共用。

8、職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障范圍？

答：職工在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

9、職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障待遇標準？

答：一個自然年度內(nèi)，職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以報銷。一是年度累計起付線800元，年度封頂線2000元。二是在職職工一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%；三是退休職工各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例相對于在職職工均提高5個百分點。

10、職工辦理退休手續(xù)后從什么時間開始享受門診共濟保障待遇？

答：職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇，普通門診費用的起付標準連續(xù)計算。

11、職工個人賬戶不得支付范圍？

答：職工個人賬戶明確不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

12、職工個人賬戶可以支付疫苗接種費用嗎？

答：除國家另有規(guī)定外，個人賬戶不再支付預(yù)防接種疫苗費用、體檢費用，暫不得用于支付商保個人繳費。

13、職工個人賬戶里的錢是自己的，為什么限制支付范圍？

答：職工個人賬戶仍然是基于社會保險法以及相關(guān)法律設(shè)計的基金，這個基金是用于定向使用防范疾病風險，避免把個人賬戶單純理解為個人所有，無限擴大它的功能，混淆了個人責任和社會責任的區(qū)別。同時，對于公共衛(wèi)生費用、體育健身費用，國家已經(jīng)有相關(guān)的制度安排，財政上也配套了相應(yīng)的資金，有管理、有服務(wù)、有制度安排，所以醫(yī)療保障不需要再疊加重復(fù)保障。

14、異地安置退休人員或異地長期居住人員等是否享受職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障？

答：辦理過備案手續(xù)的“異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇，具體待遇標準參照市內(nèi)普通門診報銷政策執(zhí)行。

15、哪些門診費用不納入職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障支付范圍？

答：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費用期間發(fā)生的門診費用；職工住院期間發(fā)生的門診費用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后余個人自付部分的門診費用及其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

16、個人賬戶如何與家庭成員如何關(guān)聯(lián)？

答：暢通醫(yī)保信息系統(tǒng)服務(wù)，方便職工關(guān)聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳結(jié)婚證、居民戶口簿等證明材料，按照“先本地后異地”，個人賬戶關(guān)聯(lián)的近親屬為職工本人參保地的基本醫(yī)療保險參保人員，逐步擴大到異地參保近親屬。

17、個人賬戶在什么情況下停止劃入？

答：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的；職工（含在職、退休）死亡的。

18、個人賬戶基金的本金和利息是如何計算的？

答：個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌區(qū)流動時，個人賬戶基金隨同轉(zhuǎn)移。當年籌集的個人賬戶基金，按活期存款利息計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

19、建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟后在定點零售藥店是否可以報銷藥費？

答：推動建設(shè)完善處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)平臺，對職工本人在定點醫(yī)療機構(gòu)所需用藥無法滿足時，支持職工持處方在符合條件的定點零售藥店配藥和結(jié)算，保障待遇按職工門診就診定點醫(yī)療機構(gòu)的級別執(zhí)行。

20、如何加強對個人賬戶及門診共濟的監(jiān)管？

答：醫(yī)保部門要建立對個人賬戶及門診共濟保障的全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，確保基金安全高效、合理使用?！?/span>

溫馨提示：職工基本醫(yī)療保險普通門診起付標準、支付比例與年度支付限額隨經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調(diào)整，逐步提高門診共濟保障水平。

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